Cáncer de endometrio (y 3). Tratamiento

Como dijimos en el inicio de esta serie sobre el adenocarcinoma (este es su nombre científico) de endometrio, normalmente afecta a personas de más de 50 años, la mayoría en fase de menopausia. Pero en algunas ocasiones puede ocurrir en pacientes por debajo de esa franja de edad, especialmente los de tipo II, aquellos que se comportan más agresivamente.

Naturalmente, el tratamiento pasará en la mayoría de los casos por la extirpación del útero y los ovarios. Digo la mayoría porque no siempre es así. En efecto, en mujeres jóvenes que deseen tener hijos, si la enfermedad no se ha propagado, se pueden preservar los órganos. Estas mujeres tendrán que hacer tratamiento con progesterona a altas dosis. Una vez curadas, han de quedar embarazadas lo antes posible. Después serán controladas por si vuelve a aparecer el tumor.

Lo más habitual es el tratamiento estándar, es decir la histerectomía (extirpación de útero) y ooforectomía (ovarios). Si en las pruebas realizadas, ecografías, resonancias, biopsias… se detecta un alto riesgo de metástasis, será necesario extirpar los ganglios de la pelvis y de la aorta para descartar su extensión. Los resultados de la operación nos dirán si es necesario completar el tratamiento con sesiones de radioterapia y/o quimioterapia. En la mayoría de casos no lo es y la intervención resulta suficiente para eliminar la enfermedad.

Un gran avance de los últimos años ha sido la posibilidad de operar el cáncer por laparoscopia, sin necesidad de abrir el abdomen. Al hacerlo así, la recuperación es mucho mejor, y la paciente se va antes a casa, pudiendo reemprender antes su vida normal. Esto no siempre es técnicamente posible. Siempre se ha de dejar en manos de un equipo de ginecólogos que sean expertos en manejar este tipo de intervenciones.

Cirugía laparoscópica ginecológica

En definitiva, aunque no deja de ser un cáncer con todas las connotaciones que conlleva, el de endometrio es un tumor frecuente pero con un pronóstico muy bueno en manos de un equipo con experiencia.

El mejor consejo que podemos dar es el de acudir siempre al ginecólogo en caso de presentar hemorragias muy frecuentes y anómalas. Estas hemorragias pueden tener muchas causas diferentes, normalmente de tipo hormonal. Pero siempre es necesario descartar, con las pruebas de las que disponemos, que detrás no se esté iniciando un proceso tumoral. La histeroscopia, de la que ya hablamos en una ocasión, será una herramienta indispensable para tener un diagnóstico lo más preciso y exacto.

Juan Acosta

Ginecólogo.

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Cáncer de endometrio (2): Pronóstico

Como dijimos en el anterior capítulo, el cáncer de endometrio afecta a la capa profunda del útero y se produce por un crecimiento excesivo y desordenado de las células de ese tejido. A grandes rasgos, existen dos grandes tipos : el I y el II.

El cáncer de endometrio tipo I es más frecuente y tiene buen pronóstico, es decir, menor tendencia a diseminarse fuera del útero y producir metástasis. Estos tumores tienen tendencia a producirse en señoras con sobrepeso, con diabetes o con las grasas muy altas (tendencia no quiere decir siempre, quiere decir ‘a menudo’). Por tanto podemos hacer algunas cosas en la vida cotidiana para alejar el peligro de esta enfermedad.

Estos tumores tipo I suelen deberse a la acción de unas hormonas llamadas estrógenos. Pero, atención: son sensibles ( o sea, se pueden tratar, responden bien) a otras hormonas llamadas gestágenos o progesterona.

Si tu ginecólogo te recomienda tomar progesterona para tratar tus hemorragias, no temas ‘hormonarte’ ; este medicamento disminuye el riesgo de cáncer de endometrio.

Sin embargo, los cánceres tipo II aunque menos frecuentes, agrupan una serie de variedades histológicas que actúan más agresivamente y no responden a los gestágenos ni se pueden prevenir. Lo cual no quiere decir que no se puedan tratar y curar si son detectados a tiempo.

Carcinoma de endometrio

Como se puede imaginar, el tratamiento dependerá del tipo de tumor y de lo avanzado que esté en el momento de diagnosticarse, pero también de la edad de la mujer y de sus circunstancias personales. Lo explicaremos en el siguiente capítulo.

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Cáncer de endometrio

No todos los cánceres uterinos son iguales. No es lo mismo el cáncer de cérvix que el cáncer de endometrio. El primero afecta a la parte inferior del útero, el cuello, y se debe a la acción del virus del papiloma humano (VPH). Cuando infiltra los tejidos, se comporta de una manera muy agresiva obligando a realizar tratamientos radicales y prolongados.

En el caso del Cáncer de endometrio las cosas son diferentes. El endometrio es la capa que recubre internamente la cavidad del útero. Es como un césped que crece cada mes y se desprende el día de la menstruación. Una vez alcanzada la menopausia, este tejido deja de reproducirse y queda atrofiado, es decir, como una fina capa lisa. Está claro que el crecimiento del endometrio depende de las hormonas sexuales, que estimulan su crecimiento de manera cíclica.

uter

Estructura básica del útero

 

¿A qué se debe el cáncer de endometrio pues?. Cuando este tejido es excesivamente estimulado de manera prolongada por diversas causas, se puede producir lo que llamamos hiperplasia, es decir, un crecimiento excesivo de las células. El estado de hiperplasia es un precursor, puede pasar a cáncer si se activan determinadas mutaciones y cambios moleculares. Estos mecanismos son muy complejos y van a depender de factores genéticos pero también personales o ambientales.

Aunque puede ocurrir en mujeres en edad fértil o alrededor de la menopausia. Lo cierto es que es más típico en mujeres que ya no tienen la regla. Por eso nos preocupa que una señora de 60 o de 70 años que hace años que dejó de menstruar presente unas pérdidas, por poca cantidad que sea.

No es muy conocido como tal, pero el cáncer de endometrio es el más frecuente del área genital. Las estadísticas españolas hablan de que puede afectar a casi 6 mujeres de cada 100.000. Pero un estudio reciente realizado en Estados Unidos que focalizaba su atención en mujeres con útero, determinó que hay 88 nuevos casos por cada 100.000 personas de este grupo, que vienen a ser 60.000 casos y 10.000 muertes anuales.

Pero hay una buena noticia: el pronóstico de esta enfermedad es bastante bueno en general (habrá que matizar). Mucho mejor que el cáncer de ovario o el de cuello del que hablábamos antes. Esto será objeto del siguiente apartado.

Juan Acosta Díez

Ginecólogo

 

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Jordi Leira, el médico que siempre sonreía.

Dedicado a tus hijas, por las que tanto luchaste,

Dedicado a la mujer de tu vida hasta el final: Eugenia.

 

leira

Estos días están siendo muy duros para la gran familia de profesionales que formamos el Hospital General de Cataluña (HUGC): el pasado domingo nuestro compañero Jordi Leira murió repentinamente en un terrible accidente en el que su mujer Eugenia, también compañera nuestra, resultó herida.

 

Me gustaría dedicar estas líneas a expresar el dolor que todos sentimos por la pérdida de una persona tan especial pero también a explicar a aquellos que no lo conocieron, quién fue y qué representa para mí este hombre que deja tantos amigos y pacientes en este mundo.

 

Tras el impacto inicial de la noticia, que muchos queríamos negar al principio, un pensamiento ha ido surgiendo en las pequeñas reuniones y en los mensajes privados de móvil que no paramos de escribir: la imagen de Jordi va siempre asociada a su sonrisa y a su buen humor.

 

El mundo de los hospitales es complejo. Se trabaja duro, la responsabilidad es máxima y el reconocimiento que se recibe no es siempre el que se espera. Esto causa muchas veces frustración y cansancio entre nosotros. Por eso llamaba la atención el Doctor Leira. Su sonrisa era perenne: no desaparecía ni en las situaciones más difíciles ni ante las avalanchas de trabajo que a menudo afrontábamos. Al contrario; parecía crecerse ante la dureza de la guardia o la dificultad del quirófano.

 

Con Jordi se va un trozo muy importante de la Historia de nuestra casa. El HUGC nació con intención de ser la mayor institución sanitaria privada de nuestra región. Problemas de gestión estuvieron a punto de truncar su existencia, pero el coraje de los trabajadores, que soportaron una durísima situación y lucharon lo indecible, consiguió sacarlo adelante.

 

El equipo de ginecología del que formaba parte el Dr Leira se forjó en esa situación. Su idea fue montar un servicio funcional, privado pero que estuviera al día en todo y que diera una atención de primera calidad. Eran los tiempos de Marcet, de Pep Aubert, de Fernando G. Bolea y de Sergio Oliete que, uno tras otro, construyeron un departamento jerarquizado (no como las clínicas privadas al uso) y de calidad donde cada médico podía crecer profesionalmente hasta donde él se marcara.

 

Y Jordi creció, no paró de hacerlo en ningún momento. No sólo era un gran obstetra capaz de solucionar las distocias de parto más complejas; fue un pionero en la lucha contra el papiloma y el cáncer de cuello y más tarde se especializó en el tratamiento de las lesiones del suelo pélvico mediante cirugía y colocación de mallas. Y junto a él siempre estuvo su gran amor: Eugenia. Ella ha sido nuestra maestra en diagnóstico prenatal, y para Jordi lo fue todo: amiga, compañera y pilar de su vida. Si hoy en día el HUGC está donde está, se debe en gran parte al trabajo que aquel gran equipo en el que personas como ellos abrieron el camino de manera heroica.

 

Hoy día son muchos los que se proclaman defensores de las mujeres mientras lo que hacen es servirse de ciertos mensajes para su propio beneficio. Mientras tanto, profesionales como Leira trabajan de manera silenciosa y entusiasta por mejorar la vida de las mujeres de manera real: mejorar la gestación, acompañar en el parto, erradicar las infecciones, luchar contra el cáncer, contra el papiloma, evitar la incontinencia, tratar las hemorragias…

 

Y su dedicación, alegre e incesante, recibía siempre el agradecimiento y aplauso de sus pacientes que lo veían no sólo como a su doctor sino casi como a un amigo. Es emocionante ver en estos días, los mensajes de despedida de las mujeres a las que trató y ayudó durante su fecunda vida que ahora se ha apagado.

 

Algunos pensamos que la muerte no es el final. Quien tanto bien ha hecho merece estar y contemplar el Bien absoluto. Pero aquí nos queda un vacío muy grande que tenemos que empezar a llenar. Y la mejor manera de hacerlo es recordar su ejemplo y estar siempre alegres, pase lo que pase, celebrando el don de poder asistir cada día al milagro de la vida, como hizo siempre Jordi a su manera.

 

Hasta pronto, compañero. Buena guardia allí arriba.

Sant Cugat, 15 de agosto de 2018.

 

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El grave peligro de la Listeria

La leche cruda (sin pasteurizar) puede vehicular diversas enfermedades como la brucelosis, la tuberculosis o infecciones por E. Coli. Sin embargo, a los obstetras nos preocupa mucho más la listeriosis.

 

He visto pocos casos de listeriosis hasta ahora pero, por desgracia, la mayoría han sido bastante dramáticos. Esta infección cursa con unos síntomas gripales como muchas otras.  Pero en pocas horas se complica siendo muy difícil instaurar un tratamiento efectivo y podemos encontrarnos fácilmente ante un aborto precoz, una muerte del bebé antes de nacer o, en el mejor de los casos, un parto prematuro con el recién nacido infectado.

 

Los niños que nacen de estos partos deben recibir altas dosis de antibiótico durante muchos días ya que pueden desarrollar una meningitis con altas tasas de mortalidad o secuelas neurológicas.

listeria

Al tratarse de una bacteria que vive dentro de las células, no existen pruebas rápidas para detectar su presencia en la sangre de la madre y hemos de esperar que crezca en los cultivos que extraemos.

 

Hasta ahora los casos de listeria en nuestro medio eran muy poco frecuentes, del orden de dos o tres al año en grandes maternidades. Esto se debe a que los alimentos que ingeríamos estaban sometidos a estrictos controles sanitarios. Todos los productos lácteos que se vendían en las tiendas estaban elaborados con leche pasteurizada precisamente para evitar la transmisión de la listeria a las mujeres embarazadas y a las personas con problemas de defensas.

 

Por esto es muy importante que, ahora que se ha autorizado la venta de leche cruda en algunas regiones, las mujeres embarazadas presten mucha atención a la composición de leches, quesos, yogures y todo tipo de lácteos. También es importante que el pescado y el marisco sean cocinados a temperaturas mayores de 50º.

vaca

En caso de haber tomado leche cruda y presentar un cuadro de fiebre alta con síntomas gripales, habrá que consultar de urgencia explicando los alimentos que se han tomado. Sólo un tratamiento antibiótico precoz a altas dosis podrá evitar las graves consecuencias de esta enfermedad.

Juan Acosta

 

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Silencio, por favor

Después del parto comienza una etapa cuya dureza no es del todo conocida. Los padres, agotados tras una jornada de esfuerzo y emociones intensas, deben ahora aprender a vivir con ese “recién llegado” al que tanto han esperado.

 

Aunque todos hemos pasado por ello, no siempre recordamos lo difícil que resulta coger la práctica en todas esas labores que implican cambiar los pañales, dar el pecho, hacer la higiene y , especialmente, comunicarse con nuestro hijo recién nacido. Van a ser días de dormir poco y vamos a necesitar paciencia y temple para gestionar estas nuevas situaciones.

 

Pero no siempre existe esa tranquilidad en las maternidades. Ocurre que todo el mundo quiere visitar a la pareja, ver al bebé, felicitarles y traer regalos. Las visitas se acumulan y a veces se prolongan toda la mañana o toda la tarde. Los fines de semana se pueden llegar a juntar varias familias en una habitación convirtiéndose el evento en una reunión familiar en la que todos hablan, ríen y van elevando el tono sin darse cuenta. El ruido se transmite a otras habitaciones, los niños gritan y corren por el pasillo y las enfermeras piden silencio mientras intentan atender al resto de pacientes ingresados.

 

Este cuadro lo he visto en muchos hospitales. No somos una cultura silenciosa como lo puedan ser los nórdicos. Pero deberíamos ser conscientes de que, aunque sea con la mejor intención, estamos alterando la intimidad de una pareja que está viviendo unos momentos muy importantes y que necesitan descansar y tener su propio espacio.

 

Me gustaría que este artículo sirviera para concienciar a las familias y amigos de los que han tenido un hijo de que hagan visitas cortas y de que sean respetuosos con el entorno en el que se encuentran. Los nuevos padres no deben tener reparo en pedir a sus allegados que les permitan descansar; ya habrá tiempo en casa de verse y celebrarlo juntos. Pero respetemos esos primeros días que deben ser de descanso y aprendizaje para ellos.

 

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Evitar la episiotomía

      Siempre que podamos vamos a evitar la episiotomía, ese corte que se hacía de manera sistemática en los partos para evitar el desgarro vaginal. Para ello, es necesario que la vagina y la vulva tengan suficiente elasticidad cuando la cabeza del bebé pasa por ellas. Esto dependerá del estado de los tejidos de la madre, pero también del tamaño de la pelvis y de la criatura.

 

       Hasta no hace mucho, se consideraba que siempre era mejor hacer una episiotomía. Esto es porque a veces los desgarros vaginales eran tan severos, que parecía preferible practicar una pequeña incisión que desviara la fuerza hacia una zona en la que no hubiera estructuras sensibles como  la vejiga o el ano.

episiotomia

      Sin embargo, hoy en día se prefiere individualizar cada caso y actuar en función de la adaptación de los tejidos al parto. La salida de la cabeza se parece un poco a cuando nos queremos poner un jersey que nos queda estrecho. Podemos ayudar un poco mediante algunos movimientos de la cabeza pero también dependerá de cómo sea el jersey. A más flexibilidad, más fácil es que nos lo pongamos sin romperlo.

 

      ¿Qué podemos hacer para evitar la episiotomía y los desgarros severos?. Todo aquello que aumente el diámetro de la pelvis y la calidad de los tejidos, será bueno para el parto. El aumento excesivo de peso contribuye a crear más tejido graso y edemas que  repercuten de manera negativa en el canal del parto; por tanto lo primero es una buena alimentación  y un control racional del peso ( no más de 1 o 1kg y medio al mes). También es importante no dejar de hacer ejercicio durante todo el embarazo. Es bueno caminar en la montaña o en la máquina elíptica, nadar en la piscina o hacer bicicleta estática o incluso spinning a poca intensidad. Pero sobre todo es importante hacer ejercicios pélvicos para mejorar la movilidad de las articulaciones de la pelvis, por ejemplo con uno de esos grandes balones que permiten hacer movimientos laterales y anteroposteriores de la cadera cómodamente.

 

     Las clases de gimnasia preparto pueden ser de gran ayuda. También lo son las actividades de pilates, yoga o natación para embarazadas. Hay que mantener las extremidades y la pelvis activas y en forma. Y no olvidar mantener la columna lo más erguida posible para favorecer la entrada del feto en la pelvis en la dirección más óptima.

 

     Por último, unas palabras sobre el masaje perineal. Consiste en aplicar  aceite (de Pomeya, de rosa mosqueta) sobre la vulva mientras se hace un gesto hacia los lados, como queriendo ampliar su abertura, pero sin forzar demasiado. Es fácil de hacer y hay muchos tutoriales en la red que lo explican. Las aceites y la acción del masaje favorecen esa elasticidad tan necesaria para que la cabeza salga causando el menor daño posible.

 

      En el parto es fundamental hacer bien el pujo cuando viene la contracción, activando especialmente la musculatura inferior ( como cuando vamos al lavabo). Para ello, se han de evitar los refuerzos excesivos de anestesia en el último momento que pueden bloquear los músculos que tenemos que utilizar. Esa sensación de presión un poco  desagradable es muy necesaria para poder apretar bien.

 

     Nuestro papel en el momento del parto es proteger el periné para que éste no sufra. Puede que haya pequeñas heriditas o desgarros que tengamos que suturar, pero curarán rápidamente. Sin embargo, si observamos que la adaptación no es buena y el desgarro puede ser muy dañino, en esos casos será mejor una pequeña episiotomía que un gran desgarro. Esto sólo lo sabremos cuando llegue el final del parto, momento que se conoce como “expulsivo”.

 

Como véis, el tener un buen parto no depende sólo del azar o de la buena suerte. Hay que trabajarlo durante todo el embarazo cuidando el peso, manteniendo una actividad física adecuada y siguiendo los consejos de la matrona antes y durante el parto.

Juan Acosta Díez

Ginecólogo

Sant Cugat del Vallès

 

 

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