Evitar la episiotomía

      Siempre que podamos vamos a evitar la episiotomía, ese corte que se hacía de manera sistemática en los partos para evitar el desgarro vaginal. Para ello, es necesario que la vagina y la vulva tengan suficiente elasticidad cuando la cabeza del bebé pasa por ellas. Esto dependerá del estado de los tejidos de la madre, pero también del tamaño de la pelvis y de la criatura.

 

       Hasta no hace mucho, se consideraba que siempre era mejor hacer una episiotomía. Esto es porque a veces los desgarros vaginales eran tan severos, que parecía preferible practicar una pequeña incisión que desviara la fuerza hacia una zona en la que no hubiera estructuras sensibles como  la vejiga o el ano.

episiotomia

      Sin embargo, hoy en día se prefiere individualizar cada caso y actuar en función de la adaptación de los tejidos al parto. La salida de la cabeza se parece un poco a cuando nos queremos poner un jersey que nos queda estrecho. Podemos ayudar un poco mediante algunos movimientos de la cabeza pero también dependerá de cómo sea el jersey. A más flexibilidad, más fácil es que nos lo pongamos sin romperlo.

 

      ¿Qué podemos hacer para evitar la episiotomía y los desgarros severos?. Todo aquello que aumente el diámetro de la pelvis y la calidad de los tejidos, será bueno para el parto. El aumento excesivo de peso contribuye a crear más tejido graso y edemas que  repercuten de manera negativa en el canal del parto; por tanto lo primero es una buena alimentación  y un control racional del peso ( no más de 1 o 1kg y medio al mes). También es importante no dejar de hacer ejercicio durante todo el embarazo. Es bueno caminar en la montaña o en la máquina elíptica, nadar en la piscina o hacer bicicleta estática o incluso spinning a poca intensidad. Pero sobre todo es importante hacer ejercicios pélvicos para mejorar la movilidad de las articulaciones de la pelvis, por ejemplo con uno de esos grandes balones que permiten hacer movimientos laterales y anteroposteriores de la cadera cómodamente.

 

     Las clases de gimnasia preparto pueden ser de gran ayuda. También lo son las actividades de pilates, yoga o natación para embarazadas. Hay que mantener las extremidades y la pelvis activas y en forma. Y no olvidar mantener la columna lo más erguida posible para favorecer la entrada del feto en la pelvis en la dirección más óptima.

 

     Por último, unas palabras sobre el masaje perineal. Consiste en aplicar  aceite (de Pomeya, de rosa mosqueta) sobre la vulva mientras se hace un gesto hacia los lados, como queriendo ampliar su abertura, pero sin forzar demasiado. Es fácil de hacer y hay muchos tutoriales en la red que lo explican. Las aceites y la acción del masaje favorecen esa elasticidad tan necesaria para que la cabeza salga causando el menor daño posible.

 

      En el parto es fundamental hacer bien el pujo cuando viene la contracción, activando especialmente la musculatura inferior ( como cuando vamos al lavabo). Para ello, se han de evitar los refuerzos excesivos de anestesia en el último momento que pueden bloquear los músculos que tenemos que utilizar. Esa sensación de presión un poco  desagradable es muy necesaria para poder apretar bien.

 

     Nuestro papel en el momento del parto es proteger el periné para que éste no sufra. Puede que haya pequeñas heriditas o desgarros que tengamos que suturar, pero curarán rápidamente. Sin embargo, si observamos que la adaptación no es buena y el desgarro puede ser muy dañino, en esos casos será mejor una pequeña episiotomía que un gran desgarro. Esto sólo lo sabremos cuando llegue el final del parto, momento que se conoce como “expulsivo”.

 

Como véis, el tener un buen parto no depende sólo del azar o de la buena suerte. Hay que trabajarlo durante todo el embarazo cuidando el peso, manteniendo una actividad física adecuada y siguiendo los consejos de la matrona antes y durante el parto.

Juan Acosta Díez

Ginecólogo

Sant Cugat del Vallès

 

 

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Un mosquito, cuatro enfermedades

Comenzábamos a respirar tranquilos viendo alejarse la amenaza del Ebola del continente africano cuando una nueva amenaza ha llegado para ponernos en vilo procedente de Brasil.

El virus Zika no es un desconocido para los microbiólogos ya que hace muchos años que se describió como causante de un cuadro leve de dolor articular , fiebre y erupciones que raramente requieren atención médica. Sin embargo ahora la alarma ha surgido porque se ha asociado la presencia del virus con un aumento inquietante de casos de microcefalia en recién nacidos de madres infectadas.

La microcefalia consiste en un tamaño anormalmente pequeño de la cabeza y el cerebro que se puede acompañar de otros problemas y producir déficit neurológico en el bebé. Evidentemente, esto es mucho más serio que el cuadro pseudogripal que hasta ahora implicaba esta poco frecuente enfermedad.

El mosquito que transmite el virus se llama Aedes y crece sobre todo en lugares donde hay agua estancada. Por eso las autoridades insisten en que se han de eliminar todos los posibles focos como cubos, charcas o recipientes donde hay agua insalubre que puede tener larvas. Además del Zika, este mosquito transmite también el dengue, la fiebre amarilla y el chikungunya. De todas ellas, el dengue y la fiebre amarilla son los más graves ya que pueden producir la muerte por hemorragia. Disponemos de vacunas contra la fiebre amarilla pero no contra los otros virus.

Hemos de prepararnos para luchar contra Zika ya que parece que los casos están aumentando y eso puede favorecer la extensión a más zonas de Hispanoamérica y Asia. No es suficiente con dormir bajo mosquiteras ya que el mosquito ataca durante el día, tanto dentro como fuera de las casas. Así que hay que cubrirse todo el cuerpo con la ropa (cosa difícil en el trópico) y usar repelentes que contengan DEET.

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Zonas con transmisión activa del virus Zika (fuente: CDC)

Estas precauciones son especialmente importantes en el caso de mujeres embarazadas que se encuentren en zonas endémicas, que no deben dudar en usar varias veces al día los repelentes recomendados por las autoridades ya que son seguros. De momento no hay vacunas ni más tratamientos que la prevención.

Y las mujeres gestantes que no vivan en zonas de riesgo no tendrían que viajar a esos lugares hasta que pase el brote y si lo hacen ser especialmente estrictas con las precauciones. Si se actúa a tiempo y se toman las medidas correctas pronto podremos despedirnos de este nuevo intruso (ver nota).

Juan Acosta Díez

Sant Cugat Del Vallès

NOTA: A día uno de febrero de 2016, la OMS acaba de declarar alerta mundial por los casos crecientes de microcefalia en Hispanoamérica. Sin embargo aclara que la relación entre el zika y la microcefalia no ha sido demostrada aunque es muy sospechosa. Para las personas que tengan pensado viajar a algún país afectado, recomiendo consultar las recomendaciones del Ministerio de Sanidad.

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Las buenas intenciones

Las buenas intenciones no siempre producen los resultados que se esperan de ellas. Lo comprobamos a diario en nuestras vidas. Cuando Amy J Reed y su marido, el prestigioso cirujano torácico Noorchasm Reed, emprendieron una campaña para luchar contra la morcelación de los miomas, seguramente sólo pensaban en evitar a otras familias las penalidades que ellos pasaron. Pero la práctica desaparición de esta técnica en Estados Unidos y en otros países como el nuestro también ha tenido su reverso.

 

A continuación explicaré qué es la morcelación, por qué se ha reducido su uso al mínimo y cuáles son las consecuencias que de ello se han derivado.

 

En anteriores artículos explicamos que los miomas son tumores benignos muy frecuentes; los tienen más de la mitad de las mujeres. La mayoría de ellos no requieren tratamiento, pero algunos dan lugar a hemorragias y a dolores por lo que han de ser extraídos.

 

La morcelación consiste en trocear estos tumores dentro del abdomen para poder extraerlos a través de una pequeña incisión. Esta técnica se generalizó en los primeros años de nuestro siglo, posibilitando que grandes miomas pudieran ser operados sin necesidad de abrir el abdomen. Gracias a ello, la mujer se recuperaba antes de la intervención, con menos secuelas y podía reincorporarse antes a su vida profesional sin tantas secuelas ni cicatrices.

La anestesista Amy J Reed fue una de tantas mujeres que se sometió a una laparoscopia para extraer un mioma que le originaba problemas. Pero en su caso, se trataba de un sarcoma (tumor maligno rarísimo) y al morcelarlo los trozos se expandieron por el abdomen y empeoraron el curso de la enfermedad. A partir de aquí, comenzó una batalla del marido de Amy en los medios de comunicación y en internet para advertir al público de los peligros de la morcelación,

 

El impacto de la campaña fue tal, que la agencia americana del medicamento (FDA) revisó el tema y dictó unas recomendaciones que dejaban a los ginecólogos pocas opciones de seguir utilizando la morcelación bajo amenaza de ser denunciados y condenados en caso de presentarse alguna incidencia.

 

Cuando instituciones como la OMS, FDA, o el NIH hablan, la comunidad médica calla y obedece sin rechistar. Pero la prohibición de la morcelación nos cogió a todos por sorpresa. Tras el impacto inicial muchos compañeros no podían evitar hacer críticas en privado ya que los sarcomas uterinos constituyen una de esas rarezas que pocas veces encontramos en nuestra práctica. A algunos expertos cirujanos con los que pude hablar me sugirieron que parecía desproporcionado volver atrás en el tiempo por un caso que poco tiene que ver con lo que observamos cada día. En la prensa de nuestro país no se habló del asunto y todo el mundo guardó el morcelador en el armario tan pronto el Ministerio de Sanidad asumió como propias las directrices americanas.

 

Pero el murmullo de los profesionales continuó y ha tomado forma este mes en la edición mensual de la revista Obstetrics and Gynecology donde un grupo de ginecólogos ha publicado una revisión en la que cuestionan los métodos seguidos por la FDA para elaborar sus recomendaciones.

 

Según los autores del artículo, los sarcomas no son tan frecuentes como sugiere la FDA ( 1 entre 458) ya que si se seleccionan bien los estudios se verá que habría que diagnosticar casi dos mil miomas para encontrar uno maligno. Además, estos tumores son más frecuentes en personas mayores de 60 años y tienen algunas características que hacen sospechar su mal comportamiento. Por otro lado, cuestionan que el hecho de morcelar el sarcoma empeore el pronóstico ya que, por desgracia, la supervivencia de estas lesiones es siempre muy baja y normalmente se diseminan por la sangre y no por los tejidos del abdomen ( peritoneo). Con estos y otros argumentos, William H Parker y sus colaboradores critican las drásticas medidas tomadas por las autoridades americanas que quizás fueron tomadas de manera precipitada ante el ruido mediático.

 

Todas las intervenciones, hasta la que pueda parecer más banal, pueden tener graves complicaciones. Los enfermos las han de conocer y los profesionales trabajamos con patrones de excelencia clínica para evitarlas. Evidentemente, la seguridad es un principio básico que debe presidir cualquier decisión de los reguladores públicos. Pero si las éstas se toman sin proporcionalidad, corremos el riesgo de caer en el inmovilismo y causar graves consecuencias a personas que tienen un riesgo bajísimo de presentar una enfermedad grave y se pueden beneficiar de una intervención poco invasiva. Es como si por un accidente de tráfico muy grave, se cerrara la carretera.

 

Gracias al artículo de Parker se abre un interesante debate en el que los datos deben ser puestos sobre la mesa con objetividad para que los pacientes conozcan cuáles son los riesgos reales de la intervención y puedan participar en la decisión sobre cuál puede ser la mejor vía de abordaje en su caso. Las buenas intenciones serán mucho mejores si se acompañan de una información clara y bien explicada.

Juan Acosta

Sant Cugat Del Vallès, enero de 2016

 

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Más vale tarde

Cuando en 2013, nos convertimos en uno de los primeros centros en recomendar la vacunación contra la tos ferina a todas las embarazadas, tuvimos que convencer a muchos de que estábamos en el camino correcto. De hecho, las guías fueron adoptadas en USA en 2011 debido al aumento de casos especialmente en bebés.incidencia pertussis españa.JPG

En España, como en el resto de países occidentales, la tos ferina crece cada añoen todos los grupos de edad; pero afecta especialmente a los más pequeños que no han podido vacunarse todavía. Es en este grupo de menores de tres meses donde la enfermedad tiene consecuencias más graves, pudiendo llegar a causar la muerte como ha ocurrido con dos niños en Andalucía recientemente. Ha tenido que ocurrir esta desgracia para que las autoridades y los medios comienzen a hacerse eco de una enfermedad que no por olvidada ha dejado de ser en ningún momento un grave problema de salud pública.

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Mortalidad por Tos Ferina en España (2000-2013)

Nuestra experiencia desde que iniciamos el programa de vacunación en la madre gestante ha sido muy positivo. Tras conseguir una cobertura cercana al 90% , los casos en recién nacido han disminuido claramente a pesar de que la enfermedad sigue aumentando en los demás grupos de edad .

 

 

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Ahora el Ministerio de Salud anuncia que comprará 60000 vacunas. Bienvenida sea esta medida porque la realidad es que en los últimos meses hemos vivido una escasez inédita en un país avanzado como el nuestro. No es momento de culpar a los profesionales por lo que ha pasado. Son los responsables regionales de salud los que deberían haber adoptado al unísono las recomendaciones internacionales desde el primer momento.

 

Lo importante es que las guías se apliquen en todo el país por igual y que las madres sean informadas de que la vacuna es segura y sirve para prevenir la enfermedad en el recién nacido. No nos quedemos en la respuesta puntual mientras dura el impacto de la noticia; la tos ferina ha vuelto para quedarse mucho tiempo y no podemos volver a bajar la guardia

Juan Acosta

Ginecólogo

 

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VERRUGAS GENITALES

Tener verrugas en los genitales externos no es sinónimo de tener un cáncer. Ciertamente el virus del papiloma humano (VPH)  responsable de la mayoría de estas lesiones, está claramente implicado en el cáncer de cuello uterino y de otros órganos. Sin embargo hay muchos tipos de VPH, conocidos como genotipos. Así, mientras que los genotipos 16 y 18 tienen tendencia a infectar el útero pudiendo evolucionar estas lesiones hacia un tumor maligno, las verrugas que afectan a la zona genital son causadas usualmente por los genotipos 6 y 11 y no muestran tanta propensión a malignizar.

 

Las verrugas o condilomas se adquieren a través de las relaciones sexuales. Aquí viene otro punto que conviene aclarar: no sabemos cuánto tiempo ha tardado en formarse la lesión. Por tanto no se pueden buscar responsables inmediatos ya que el virus pudo adquirirse años atrás con otra pareja y “despertar” aprovechando determinadas bajadas del sistema inmunitario, enfermedades o tratamientos.

 

La verruga puede desaparecer por sí misma en un tiempo que varía mucho de unos pacientes a otros. Sin embargo muchas veces es preciso eliminarlas porque su presencia puede ser irritante, incómoda o persistente. Sólo en el casos muy concretos pueden las lesiones ir haciéndose mayores y dar lugar  un cáncer.

 

No hay que dejarse llevar por el miedo ante la aparición de una verruga. La prevalencia del VPH en la población general es altísima y no tiene nada de raro el haber tenido contacto en algún momento de la vida con este virus como con tantos otros que existen. Lo que hay que hacer es ir al ginecólogo, que identificará correctamente las lesiones y completará la exploración para descartar otras. Una vez asegurado el diagnóstico, hay diferentes tratamientos que son muy efectivos y que van desde una simple crema hasta su destrucción mediante el frío o el láser. El objetivo no es únicamente acabar con las verrugas sino, sobre todo, evitar sus recurrencias, que no son infrecuentes.

 

Esconder la cabeza bajo el ala sólo puede hacer que lo que son unas lesiones fáciles de tratar se conviertan en un grave problema de salud. Evitar juicios, no buscar culpables y ponerse en manos de profesionales es la solución.


Juan Acosta

Ginecólogo. Sant Cugat Del Vallès

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¿Qué hay de comer?

Tal y como algunos lo enfocan, una vez que una mujer sabe que está embarazada debería encerrarse en su casa a cal y canto, dejar de trabajar, de conducir, de viajar, de hacer ejercicio, de tener relaciones íntimas, de estar en contacto con niños, de hacer deporte, de bañarse en la piscina; debería expulsar de casa a sus mascotas, despedirse de su familia y amigos durante 9 meses y por supuesto: dejar de comer.

 

Los que en vez de informar se dedican a difundir el pánico nos lo han dejado bien claro: nada de carne, nada de queso, cuidado con la leche, ojo con el pescado, fuera infusiones, fuera marisco, nada de sushi y si se te ocurre tomar alguna fruta o verdura, que lleve una buena dosis de lejía, que eso sí que es sano.

 

Lo que me cuesta entender es cómo se las arreglaban las mujeres de la era pre-internet para poder tener hijos sanos y fuertes como los que construyeron las catedrales, inventaron el ferrocarril o crearon la revolución industrial. ¿Cómo ha podido la humanidad progresar tanto a pesar de esas madres irresponsables que tomaban queso e incluso se zampaban algún filete de ternera o de atún cuando la economía lo permitía?

 

Ignoro si los habitantes de las Islas Seychelles consultan asiduamente internet antes de confeccionar su menú. El caso es que cada semana se atizan unas doce raciones de pescado de media, que viene a ser como cuatro veces más de lo permitido por las autoridades de USA.

Pues bien, los niños nacidos de estas madres pescadívoras no sólo no tienen ninguna tara sino que, como ha demostrado un equipo de la universidad de Rochester, dan mejores puntuaciones en una serie de test de habilidades psicomotoras.

 

¿Y el mercurio?¿Dónde ha ido el famoso mercurio que intoxica nuestros peces?. Bueno, para empezar, no todos los pescados tienen la misma cantidad de mercurio y además los beneficios que proporciona la ingesta de pescado son tan amplios que compensan con mucho los posibles efectos tóxicos de la posible proporción de mercurio ingerida que, por por cierto,  está en todas partes. Ahora la FDA está recomendando a las futuras madres que vuelvan a comer pescado y seguramente se van a revisar los protocolos existentes.

 

Este es sólo un ejemplo de cómo se han sacado de quicio las cosas o dicho de otra manera: como lo mejor muchas veces es enemigo de lo bueno. Estamos en una alocada carrera hacia el riesgo cero. En la vida siempre hay riesgos; evidentemente no hay que ser imprudente ni exponerse a situaciones peligrosas porque sí, pero esta sacralización de la asepsia total no hace más que llevarnos a comportamientos ridículos e insanos.

 

Así, cada día recibimos a mujeres desesperadas porque no saben que hacer con la comida que hay en la despensa mientras que nos parece totalmente normal que la mayoría de ellas no estén inmunizadas contra la gripe, una pandemia que infecta a millones de personas y amenaza gravemente la vida de la embarazada y su hijo. Tampoco nos escandaliza que a madres fumadoras se les esté aconsejando seguir con dos o tres cigarrillos al día para evitar el estrés cuando la acción letal del tabaco es de sobra conocida.

 

Con la comida, como con el resto de cosas, lo que hay que hacer es aplicar el sentido común. Cuidar la calidad y la procedencia de los productos que compramos evitando aquellos que no vienen etiquetados o que se nos presentan como frescos en un mercado o en una feria pero no sabemos cómo se han elaborado puede ser una medida racional. También lo es no consumir en general los productos crudos, y esto se puede aplicar a carnes, pescados, mariscos, patés, quesos…. Cocinando bien la materia prima y conservando bien los alimentos vamos a evitar la contaminación por Toxoplasma, Listeria, Salmonella y otros gérmenes.

 

Los pescados que más mercurio contienen son los más grandes y con mayor vida: el atún, el tiburón, el pez espada y el blanquillo del Golfo de México. Pero no están prohibidos , basta con no consumirlos de manera habitual.

 

He decidido adjuntar una guía detallada de recomendaciones porque sé que este es un tema que preocupa a muchos lectores del blog, pero insisto en que lo más importante es entender que la vida ha de continuar siendo normal como lo era antes y hemos de evitar ver peligros y amenazas por todas partes porque eso nos va a hacer vivir de manera paranoica la que debería ser una de las etapas más apasionantes de una familia. Que aproveche !.

Juan Acosta Díez
Ginecólogo, Sant Cugat Del Vallès

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Miomas

No es nada grave tener miomas; aproximadamente la mitad de las mujeres presentarán alguno durante su vida. Se trata de bultos benignos que salen en el útero. Esta es la diferencia principal con los quistes, que son “bolsas” de líquido que crecen en los ovarios. Hay mucha confusión y no tienen nada que ver unos y otros.

 

Los miomas, también conocidos como fibromas, se forman a partir de la capa muscular de la matriz y pueden crecer hacia el interior o hacia el exterior.

 

Cuando crecen hacia el interior, entran en la cavidad endometrial y pueden dar lugar a hemorragias anormales durante o después de la menstruación. Pero también son más accesibles a la operación por vía histeroscópica.

 

El tamaño oscila entre pequeñas lesiones de 1 o 2 cm hasta grandes tumores (benignos) de más de 10 cm. En caso de ser muy grandes pueden dar molestias al comprimir algunos órganos como el riñón, los intestinos o la vejiga.

 

Se puede vivir con total normalidad teniendo uno o más miomas siempre que no den problemas de dolor o hemorragia. En caso de que aparezcan síntomas molestos disponemos de diferentes tipos de tratamiento: mediante hormonas, mediante cirugía o bien embolizando por cateterismo ( como en los infartos del corazón).

 

Por último decir que la mayoría de los miomas no van a impedir quedar embarazada ni tener un parto normal. Sólo en el caso de miomas muy grandes o que invadan la capa interna, puede haber dificultades. Durante el embarazo pasarán una primera fase de crecimiento para, posteriormente, sufrir un proceso de regresión que puede ser doloroso. Tan sólo los miomas situados en la parte más inferior de la matriz pueden dificultar un parto por vía vaginal.

 

En resumen, es lo más normal del mundo tener uno o más miomas. Si llevamos a cabo un control periódico y no hay síntomas, no tenemos nada que temer ya que se trata de lesiones benignas que se volverán inactivas en etapas avanzadas de la vida.

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